电子游戏ღ★✿！cq9电子平台网站ღ★✿。cq9电子平台网站是多少ღ★✿，智能工厂ღ★✿，车辆管理ღ★✿，关于值ღ★✿，当不仅考虑点估计而且考虑置信区间的上限和下限时ღ★✿，与不良影响相比ღ★✿，这种干预的预期预期效果可能显著ღ★✿。

　　背景ღ★✿：ARDS是一种导致急性呼吸衰竭的严重且紧急的病理状况ღ★✿。其诊断的作出会影响对这些病理状况的了解ღ★✿、病情严重程度的评估和治疗策略ღ★✿，是否诊断ARDS是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：ARDS诊断的作出不仅对改善预后很重要ღ★✿，而且对引起ARDS疾病的诊断和治疗也很重要ღ★✿。

　　没有临床研究比较在急性呼吸衰竭患者中确认或不确认ARDS 是否可以直接改善患者预后ღ★✿。当诊断出ARDS 时ღ★✿，由于执行本指南中提出的循证建议ღ★✿，预后有可能得到改善ღ★✿。

　　ARDS 的诊断有助于做出重要的临床决策ღ★✿，例如了解病理状况ღ★✿、评估疾病严重程度和决定治疗政策ღ★✿；此外ღ★✿，执行本指南中提出的循证建议可能会改善预后ღ★✿。因此ღ★✿，对急性呼吸衰竭患者的ARDS 诊断有很大的益处ღ★✿。ARDS 诊断基于 2012 年提出的柏林定义ღ★✿。除了病史和体格检查结果外ღ★✿，诊断项目的最低要求是胸部影像学检查(胸片/胸部CT)和动脉血气分析;这些行动对患者造成的伤害和医疗机构的额外费用被认为是微不足道的ღ★✿。

　　CQ2ღ★✿：血脑利钠肽(BNP)和NT-proBNP水平是否应该用于确定心源性肺水肿是急性呼吸衰竭的病因？

　　背景ღ★✿：识别心源性肺水肿在ARDS 临床实践中很重要ღ★✿。血BNP和NT-proBNP水平被广泛用作心力衰竭的辅助诊断ღ★✿，是否将其用于鉴别急性呼吸衰竭的病因是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议使用血BNP或NT-proBNP水平来识别急性呼吸衰竭患者的心源性肺水肿(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　CQ3ღ★✿：是否应使用血清 C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平来确定细菌性肺炎是否为ARDS的基础疾病？

　　背景ღ★✿：肺炎是ARDS的常见病原ღ★✿，其中以细菌性肺炎居多ღ★✿。是否使用 CRP和PCT 来早期识别这种细菌性肺炎是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要仅根据血清 CRP和pCT 结果将细菌性肺炎确定为ARDS 的潜在疾病(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　在比较根据血清 CRP或血清PCT检测结果怀疑患有细菌性肺炎的患者与无论这些检测结果如何都被视为患有细菌性肺炎的患者时ღ★✿，后者可能在以下情况下更有益ღ★✿。预检测概率估计在一定水平以上ღ★✿。就临床决策而言ღ★✿，检测的并发症被认为可以忽略不计ღ★✿。这是一种广泛使用的检测ღ★✿，在可行性方面可能没有问题ღ★✿。

　　背景ღ★✿：肺炎球菌性肺炎是导致急性呼吸衰竭和ARDS 的原因ღ★✿，早期医疗干预很重要ღ★✿。是否采用肺炎球菌尿抗原检测和痰液革兰染色进行肺炎球菌性肺炎的早期诊断是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议使用肺炎球菌尿抗原检测和痰革兰氏染色来确定肺炎球菌性肺炎是ARDS 的病因(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　将检测的效果和危害与未经检测就决定治疗方针的情况进行比较时ღ★✿，认为检测的理想效果很大ღ★✿。这是一种普遍接受的医疗实践ღ★✿，在可行性方面没有任何问题ღ★✿。

　　背景ღ★✿：军团菌肺炎表现为快速呼吸衰竭ღ★✿，是ARDS 的重要致病疾病cq9电子游戏ღ★✿。同时ღ★✿，肺炎军团菌通过适当的抗生素给药有可能获得改善预后的可能性ღ★✿，因此是否使用军团菌尿抗原检测是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议使用军团菌尿抗原检测来确定军团菌肺炎是ARDS 的病因(弱推荐/证据质量极低 2D 级)ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　当比较军团菌尿抗原检测的效果和危害与未经检测就决定治疗策略的情况时ღ★✿，检测的理想效果被认为是大的ღ★✿。这是一种普遍接受的医疗实践ღ★✿，在可行性方面没有任何问题ღ★✿。

　　CQ6ღ★✿：是否应该通过咽拭子的抗原和PCR检测以及血清抗体检测来确定肺炎支原体是否为ARDS的病因？

　　背景ღ★✿：支原体肺炎作为社区获得性肺炎的一种形式相对常见ღ★✿，很少发展为ARDS 并出现严重的呼吸衰竭ღ★✿。咽拭子的抗原和PCR检测以及血清抗体检测通常用于肺炎支原体的诊断ღ★✿。验证实施这些检测的利弊是ARDS 临床实践中的一个重要问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们无法就是否使用咽拭子的抗原和PCR检测或血清抗体检测来确定肺炎支原体是ARDS 的病因提供具体建议ღ★✿。这些检测的当前状态是根据临床医生的经验进行使用(实践声明)ღ★✿。

　　由于没有高质量的证据来调查检测的诊断准确性ღ★✿，因此无法对此CQ提出明确的建议ღ★✿。因此ღ★✿，我们提供了对当前临床实践的描述ღ★✿，而不是对该CQ的循证推荐ღ★✿。

　　利弊之间的平衡尚不清楚ღ★✿。由于这些检测是在日常临床实践中进行的ღ★✿，因此认为在可接受性和可行性方面没有问题ღ★✿。

　　CQ7ღ★✿：咽/鼻咽拭子的抗原检测和支气管肺泡灌洗液的PCR检测是否可用于鉴别流感肺炎是否为ARDS的病因？

　　背景ღ★✿：据报道cq9电子游戏ღ★✿，使用神经氨酸酶抑制剂可降低流感病毒感染的住院率ღ★✿、肺炎发病率和病死率ღ★✿。基于使用咽拭子或鼻咽拭子的快速诊断试剂盒的抗原检测通常用于诊断流感病毒感染ღ★✿。同时ღ★✿，也有报道指出ღ★✿，使用上呼吸道标本进行抗原检测并不能诊断新型甲型H1N1肺炎ღ★✿，而是通过支气管肺泡灌洗液(BAL)的PCR检测来诊断ღ★✿。通过这些检测诊断流感肺炎并在给予适当抗病毒药物的基础上进行治疗干预很重要ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：对于是否使用咽拭子的抗原检测和/或BAL液的PCR检测来确定流感肺炎是ARDS 的病因ღ★✿，我们无法提供具体建议ღ★✿。这些检测的当前状态是根据临床医生的经验进行使用(实践声明)ღ★✿。

　　CQ8ღ★✿：是否应该使用支气管肺泡灌洗液和血液抗原法的PCR检测来确定巨细胞病毒性肺炎是否为ARDS的病因？

　　背景ღ★✿：巨细胞病毒(CMV)肺炎血液抗原法和 BAL 液 CMV-PCR检测用于CMV 感染的早期诊断和治疗效果的确定ღ★✿，被广泛用作监测ღ★✿、确定治疗效果的指标ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议使用 BAL 液和血液抗原PCR检测方法来确定 CMV 肺炎是否为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　对于 BAL 液和血液抗原方法的PCR检测ღ★✿，在考虑偏倚风险等后ღ★✿，证据的质量被判定为“非常低”ღ★✿。关于 BAL 危害的证据质量被判定为“中等”或“低的ღ★✿。”

　　益处包括基于诊断的适当治疗ღ★✿，危害包括由于误诊(假阳性)和不良事件造成的不必要治疗ღ★✿。与未经检测就决定治疗政策的情况相比ღ★✿，收益被认为是巨大的ღ★✿。这是一种可行的医疗实践ღ★✿。

　　背景ღ★✿：肺孢子菌肺炎(PCP)会导致急性呼吸衰竭ღ★✿，通过血清 β-D-葡聚糖检测进行早期诊断将有助于改善患者的预后ღ★✿。同时ღ★✿，PCP的误诊被认为会通过给予不必要的药物及其副作用以及对其他致病疾病的治疗缺乏实施来恶化患者的预后ღ★✿。验证检测实施的利弊是ARDS 临床实践中的一个重要问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议使用血清 β-D-葡聚糖检测来确定PCP是否为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　考虑到实施检测带来的利弊平衡ღ★✿，通常支持实施检测早就喜欢你饭团追书ღ★✿。同时ღ★✿，与一般检测相关的证据的确定性非常低ღ★✿。可行性没有问题ღ★✿，是普遍接受的方法ღ★✿。

　　CQ10ღ★✿：是否应该使用血液或 BAL 液的血清 β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原来确定侵袭性肺曲霉病是否为ARDS 的病因？

　　背景ღ★✿：侵袭性肺曲霉病(IPA)迅速发展并出现呼吸衰竭ღ★✿，也可能导致致命的后果ღ★✿。因此ღ★✿，是否使用生物标志物来识别ARDS的病因是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要仅使用血清 β-D-葡聚糖检测结果将 IPA 确定为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。我们建议依据血液和 BAL 液的半乳甘露聚糖抗原检测明确IPA是否为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　考虑到任一检测的敏感性和特异性都存在偏倚ღ★✿、间接性ღ★✿、不一致和不准确的风险ღ★✿，证据的确定性被判断为“非常低”ღ★✿。

　　人们认为ღ★✿，可以从血清 β-D-葡聚糖检测中受益的临床条件有限ღ★✿，而半乳甘露聚糖抗原检测有许多临床条件ღ★✿。这两种检测都是普遍接受的医疗实践ღ★✿，在可行性方面没有问题ღ★✿。

　　CQ11ღ★✿：是否应该使用胸部片ღ★✿、胸部高分辨率CT和干扰素 γ 释放测定来确定粟粒性结核病是否为ARDS 的病因？

　　背景ღ★✿：粟粒性肺结核不仅会导致急性呼吸窘迫综合征并致命ღ★✿，而且该病还需要采取空气传播感染的预防措施ღ★✿。因此ღ★✿，是否应该进行胸部影像学检查或干扰素 γ 释放试验(IGRAs)来确定粟粒性结核病是ARDS 的病因是一个重要的问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：对于是否使用胸部 X 线平片ღ★✿、胸部高分辨率 CT(HRCT)和 IGRA 来确定粟粒性结核病是ARDS 的病因ღ★✿，我们无法提供具体建议ღ★✿。几乎所有呼吸衰竭患者都进行胸部片检查ღ★✿；HRCT 和 IGRA目前是根据临床医生的经验进行的(实践声明)ღ★✿。

　　背景ღ★✿：ARDS 通常表现为病理性弥漫性肺泡损伤ღ★✿，但柏林定义不一定指病理状况ღ★✿。是否使用肺部病理学和胸部CT影像来预测ARDS患者的预后是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要仅使用肺部病理学或胸部CT来预测ARDS 患者的预后(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观ღ★✿、检测结果后的决策)可能会导致推荐ღ★✿：不同的选择ღ★✿。

　　考虑到肺活检和胸部CT的偏倚ღ★✿、间接性ღ★✿、不一致和不准确的风险ღ★✿，证据的确定性被判断为“非常低”ღ★✿。

　　在考虑包括与检测相关的不良事件后的净收益时ღ★✿，认为使用肺活检或胸部CT检测结果确定治疗策略的临床情况非常有限ღ★✿。判断无法就肺活检和胸部CT检查的可行性做出一般性陈述ღ★✿。

　　背景ღ★✿：柏林定义根据p/F 比规定了ARDS 的严重程度ღ★✿，但其预后预测性能尚不清楚ღ★✿。是否使用p/F 比来预测ARDS 患者的预后被认为具有重要的临床意义ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议反对仅使用p/F 比(截值100ღ★✿、200)结果(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)来预测ARDS 患者预后ღ★✿。

　　补充条件ღ★✿：P/F 比用于确定临床实践中疾病的严重程度和治疗策略ღ★✿，但本建议并不拒绝在这种情况下使用p/F 比ღ★✿。此外ღ★✿，临床条件的变化(例如ღ★✿，患者特征ღ★✿、检测特征和时间ღ★✿、验前概率ღ★✿、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化ღ★✿。

　　在考虑净收益时ღ★✿，使用p/F 比检测结果确定治疗策略的临床情况非常有限ღ★✿。P/F 比是一种常用的医疗实践ღ★✿，被认为是可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：无创呼吸支持ღ★✿，如无创正压通气(NPPV)和高流量鼻导管氧疗(HFNC)有望避免因气管插管引起的并发症ღ★✿，但据报道延迟气管插管会增加病死率ღ★✿。然而ღ★✿，NPPV 和 HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治疗方法ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：对于疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成人患者ღ★✿，如果没有无创呼吸支持的禁忌症或器官衰竭其他情况ღ★✿，我们建议进行无创呼吸支持(NPPVღ★✿、HFNC)而不是常规氧疗作为初始呼吸管理ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：延迟必要的气管插管可能会增加病死率ღ★✿，因此应在无创呼吸支持开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者ღ★✿。

　　无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道ღ★✿、呕吐高风险ღ★✿、意识障碍ღ★✿、患者不合作和不稳定的血流动力学不稳定ღ★✿。

　　基本原理ღ★✿：该CQ包括使用网络荟萃分析的检查(详见 CQ15-18)ღ★✿。累积排序曲线下表面(SUCRA)被量化为平均评级ღ★✿，用于绘制每个设备的 SUCRA 值(从最小值 0 到最大值 100)ღ★✿，横轴为短期病死率纵轴为肺炎ღ★✿。

　　背景ღ★✿：NPPV 用于急性呼吸衰竭患者ღ★✿，以避免因气管插管引起的并发症ღ★✿，但延迟气管插管会增加死亡风险ღ★✿。NPPV 对心源性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的急性加重有效ღ★✿，但 NPPV 不是ARDS 患者的既定治疗方法ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：如果没有无创呼吸支持的禁忌症或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭ღ★✿，我们建议进行无创呼吸支持(NPPV)而不是普通氧疗作为初始呼吸管理ღ★✿。(弱推荐/中等质量证据ღ★✿：2B级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率ღ★✿，因此应在 NPPV 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者ღ★✿。

　　有 2项 RCT报告了皮肤疾病ღ★✿，这是与伤害相关的重要结果ღ★✿；传统氧疗不会出现这种情况ღ★✿，而接受 NPPV 的患者中有 3.2%-25.5% 出现皮肤疾病ღ★✿。综上所述ღ★✿，NPPV的不良影响被判断为“微不足道”ღ★✿。

　　证据的确定性和所有影响的方向是一致的ღ★✿，整体结果的证据确定性被判断为“中等”ღ★✿，采用最高的证据确定性ღ★✿。

　　NPPV需要专用设备ღ★✿，这可能会增加护士的负担ღ★✿；然而ღ★✿，这已经在许多急症护理医院的日常临床实践中实施早就喜欢你饭团追书ღ★✿。因此ღ★✿，即使考虑成本ღ★✿、危害性等ღ★✿，也判断为“可能是”可以接受和可行ღ★✿。

　　背景ღ★✿：HFNC 用于急性呼吸衰竭患者ღ★✿，以避免因气管插管引起的并发症ღ★✿，但延迟气管插管会增加死亡风险ღ★✿。然而ღ★✿，HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治疗方法ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：如果没有非侵入性呼吸支持的禁忌症或不存在呼吸衰竭以外的器官衰竭ღ★✿，我们建议对疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者进行 HFNC 而非普通氧疗作为初始呼吸管理(弱推荐/中等质量证据ღ★✿：2B级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率ღ★✿，因此应在 HFNC 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者ღ★✿。无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道ღ★✿、呕吐的高风险ღ★✿、意识障碍ღ★✿、不合作的患者和不稳定的血流动力学ღ★✿。

　　HFNC 的效果平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。HFNC需要专用设备ღ★✿，与氧疗相比需要大量的氧气ღ★✿，但这已经在很多急症医院的日常临床实践中实施ღ★✿，因此判断“可能是”可以接受ღ★✿，可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：NPPV 用于急性呼吸衰竭患者ღ★✿，以避免因气管插管引起的并发症ღ★✿，但延迟气管插管会增加死亡风险ღ★✿。NPPV 对心源性肺水肿和 COPD 急性加重有效ღ★✿，但 NPPV 不是ARDS 患者的既定治疗方法ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：如果没有非侵入性呼吸支持的禁忌症或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭ღ★✿，我们建议对疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者进行 NPPV 而非气管插管作为初始呼吸管理(弱推荐/中等质量证据ღ★✿：2B级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率ღ★✿，因此应在 NPPV 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者ღ★✿。

　　无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道ღ★✿、呕吐的高风险cq9电子游戏ღ★✿、意识障碍ღ★✿、不合作的患者和不稳定的血流动力学ღ★✿。

　　有 1项 RCT报告了皮肤病ღ★✿，这是与伤害相关的重要结果ღ★✿；NPPV 导致的皮肤病病例更多(3/32 [9.4%] vs. 0/32 [0%])ღ★✿。综上所述ღ★✿，NPPV的不良影响被判断为“微不足道”ღ★✿。

　　NPPV 的影响平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。NPPV 需要专用设备ღ★✿，但与呼吸机相比ღ★✿，这相对便宜ღ★✿。已经在多家急症医院的日常临床实践中实施ღ★✿，因此判断“可能是”是可以接受和可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：HFNC 用于急性呼吸衰竭患者ღ★✿，以避免因气管插管引起的并发症ღ★✿，但延迟气管插管会增加死亡风险ღ★✿。然而ღ★✿，HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治疗方法ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：如果没有无创呼吸支持的禁忌症或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭ღ★✿，我们建议对疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者进行 HFNC 而非气管插管作为初始呼吸管理(弱推荐/中等质量证据ღ★✿：2B级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率ღ★✿，因此应在 HFNC 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者ღ★✿。

　　无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道ღ★✿、呕吐的高风险ღ★✿、意识障碍ღ★✿、不合作的患者和不稳定的血流动力学ღ★✿。

　　使用 19项 RCT(N=2,777)进行了网络荟萃分析ღ★✿。短期病死率(没有直接比较)发生在 56 少/1,000 例患者中(248少 - 386 多患者)ღ★✿；肺炎(没有直接比较)发生在 440 少/1,000 例患者中(少 478 至 295 例患者)ღ★✿。综上所述ღ★✿，HFNC 的理想效果被判断为“中等”ღ★✿。

　　HFNC 期间误吸的风险尚不清楚ღ★✿，但肺炎发病率降低ღ★✿，这不是不良影响cq9电子游戏ღ★✿。HFNC(60 L/min)导致的正压约为 4 cmH 2Oღ★✿，肺损伤的可能性很低ღ★✿。综上所述ღ★✿，HFNC 的不良影响被判断为“微不足道”ღ★✿。

　　HFNC 的效果平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。HFNC 需要专用设备ღ★✿，但与呼吸机相比ღ★✿，这相对便宜ღ★✿。已经在多家急症医院的日常临床实践中实施ღ★✿，因此判断“可能是”是可以接受和可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：多项研究表明ღ★✿，机械通气可能导致肺损伤和出血ღ★✿。限制潮气量是肺保护策略之一ღ★✿。其效果已在多项大型 RCT 中得到验证ღ★✿，但结果并不一致ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议将机械通气成人ARDS 患者的潮气量限制在 4-8 mL/kg(强烈推荐/极低质量证据ღ★✿：1D 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：SR中使用的研究采用标准是小潮气量通气组为 4-8 mL/kgღ★✿，常规潮气量通气组8 mL/kgღ★✿，由此得出目前的结果ღ★✿，因此上述提出了建议ღ★✿。SR结果的证据质量非常低ღ★✿，但小潮气量被认为是日常临床实践中的常用方法ღ★✿，因此在专家组会议上重新投票ღ★✿，将推荐ღ★✿：改为“强烈推荐ღ★✿：”ღ★✿。

　　由于理想效果之间的结果方向不相同ღ★✿，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”ღ★✿，这是所有结果中证据确定性最低的ღ★✿。

　　由于预期和不良影响的方向不一致ღ★✿，因此通过采用最低的证据确定性ღ★✿，将总体结果的证据确定性判断为“非常低”ღ★✿。

　　背景ღ★✿：气道压力升高被认为是导致 VALI 的因素之一ღ★✿，限制平台压有望抑制 VALI 的发展ღ★✿。同时ღ★✿，限制平台压可能会诱发高碳酸血症等不良事件ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议对成年ARDS 患者使用呼吸机时限制平台压(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：目前的结果可能并不表明理想的影响总是会超过不利的影响ღ★✿，如果潮气量或跨肺压受到适当限制ღ★✿，那么可能无法说明高平台压总是有害的早就喜欢你饭团追书ღ★✿。

　　共发现6项RCT(N=2,882)ღ★✿。通过限制平台压ღ★✿，发现以下结果是有益的ღ★✿：1,000 例患者中有 6 名以上发生短期病死率(95% CI:少 54 名 - 多 81 例患者)ღ★✿，长期死亡人数减少 4 人/1,000 例患者(95% CI:减少99 人至多 118 例患者)ღ★✿，VFD平均延长 0.82 d(95% CI:缩短 4 d至延长 5.65 d)ღ★✿，气压伤发生在少 11 人/1,000 例患者中(95% CI:少 30 - 多 12 例患者)ღ★✿。因此ღ★✿，干预的理想效果被认为是微不足道的ღ★✿。同时ღ★✿，关于有害结果ღ★✿，没有因高碳酸血症而死亡的报告ღ★✿。在这项荟萃分析中纳入的RCT中ღ★✿，不良事件包括难治性酸中毒(42/508)和因难治性酸中毒导致的死亡(38/508)ღ★✿。因此ღ★✿，干预的不良影响被判断为“微不足道”ღ★✿。因此ღ★✿，效果和危害的平衡被判断为“不知道”ღ★✿。

　　由于预期效果和不良效果的结果方向不一致ღ★✿，因此通过采用最低的证据确定性ღ★✿，将总体结果的证据确定性判断为“非常低”ღ★✿。

　　CQ22ღ★✿：在压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)之间ღ★✿，对于成人ARDS 患者的机械通气ღ★✿，哪一种更可取？

　　背景ღ★✿：常用呼吸机的通气模式有VCV和PCVღ★✿，但尚不清楚这两种通气模式中哪种对患者预后更有利ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：根据该 SR的结果ღ★✿，我们无法就PCV 和 VCV 之间的哪种通气模式应用于成年ARDS 患者提供建议(实践声明)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：VCV 具有检测顺应性和气道阻力变化的优势ღ★✿，可以考虑在熟悉其使用的机构中使用ღ★✿。专家组投票决定将此作为“我们的实践声明”ღ★✿，但没有提供建议ღ★✿。

　　使用PCV 作为通气模式导致机械通气时间平均缩短 4.1 d(95% CI:缩短 6.84 d - 缩短 1.37 d)ღ★✿，以及病死率降低了 149/1,000 例患者(95% CI:减少 270 名至多 11 例患者)ღ★✿。从上述结果来看ღ★✿，干预的理想效果被判断为“中等”ღ★✿。同时ღ★✿，本 SR采用的报告中未报告 VALIღ★✿。因此ღ★✿，我们引用了 Chacko 等人的荟萃分析ღ★✿。其中包括 2项 RCTღ★✿，报告称因PCV 导致 23/1,000 例患者发生 VALI(95% CI:少 12 - 多 72 例患者)ღ★✿，不良反应被认为是微不足道的ღ★✿。结果ღ★✿，判断干预的效果可能大于危害ღ★✿。

　　由于理想和不良影响的方向不一致ღ★✿，因此通过采用最低的证据质量ღ★✿，整体结果的证据质量被判断为“非常低”ღ★✿。

　　由于PCV 增加 VALI 的可能性很小ღ★✿，因此人们认为PCV 的好处大于危害ღ★✿。此外ღ★✿，使用PCV不会增加成本或负担ღ★✿，因此被认为是足够可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：APRV 经常用于ARDSღ★✿，因为它可以维持高气道压力ღ★✿，但目前尚不清楚APRV是否比常用的通气模式(如 VCV 和PCV)更有益ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：对于成年ARDS 患者是否应使用APRV 或常规通气模式ღ★✿，我们无法提供建议ღ★✿。当使用带有自主呼吸的机械通气时ღ★✿，可以考虑APRV(实践声明)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：排除反比通气的亚组分析显示ღ★✿，APRV 组对 VFDღ★✿、病死率和气压伤有理想的影响ღ★✿。然而ღ★✿，专家组会议未能就提出建议(包括可接受性和可行性)达成一致ღ★✿，并决定将其作为我们的实践声明提出ღ★✿。

　　对 7项RCT进行了荟萃分析ღ★✿。APRV 导致 VFD 平均延长 3.64 d(短0.02 d - 长 7.3 d), 病死率降低了72/1,000 例患者(减少 125-5 例患者)和气压伤发生在 23/1,000名患者中(41-42 例患者)ღ★✿。根据上述结果ღ★✿，干预的理想效果被判断为“中等”ღ★✿。同时ღ★✿，没有观察到明显的有害结果ღ★✿，不良影响被判断为“不知道”ღ★✿。根据以上结果ღ★✿，判断APRV的效果可能是有利的ღ★✿。在仅对经典APRV 的荟萃分析中获得了相同的结果ღ★✿。

　　因为在总体分析和仅使用经典APRV的分析中ღ★✿，理想和不理想影响的方向是一致的ღ★✿，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”ღ★✿。

　　由于除了特定型号的呼吸机之外很难进行典型的APRVღ★✿，因此需要额外的成本ღ★✿。此外ღ★✿，适当使用APRV 可能需要熟练的工作人员ღ★✿，因此ღ★✿，应根据具体设施来解决APRV 的使用问题ღ★✿。

　　CQ24ღ★✿：对于成年ARDS 患者的通气管理ღ★✿，同步间歇指令通气(SIMV)或辅助控制通气(A/C)哪个更可取？

　　推荐ღ★✿：我们无法根据目前的 SR结果提供关于应在成年ARDS 患者中使用哪种模式的建议(实践声明)ღ★✿。

　　使用 SIMV 后ღ★✿，机械通气时间减少了 0 d(减少了 7.41 d - 增加了 7.41 d)ღ★✿，病死率减少了 100/1,000 例患者(减少了 272 d - 增加了 308例患者)ღ★✿。根据上述结果ღ★✿，预期的理想效果被判断为“小”ღ★✿。同时ღ★✿，有一项观察性研究表明使用 SIMV 的不同步发生率很高ღ★✿，一项研究表明ღ★✿，当 SIMV 用作呼吸机脱机模式时ღ★✿，呼吸机脱机时间更长ღ★✿。综上所述ღ★✿，预期的不良影响被判断为“不知道”ღ★✿。因此ღ★✿，效果和危害的平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。

　　荟萃分析中唯一纳入的 RCT 样本量较小ღ★✿，仅为 40ღ★✿，病死率和机械通气时间是次要结果ღ★✿。A/C 组中咪达唑仑的使用量呈上升趋势ღ★✿，这可能影响了谵妄ღ★✿、不同步ღ★✿、呼吸机d数和病死率ღ★✿。这些发现使得在这项荟萃分析中很难就 SIMV 和A/C 的使用提出建议ღ★✿。

　　CQ25ღ★✿：当对伴有自主呼吸的ARDS成人患者使用机械通气时ღ★✿，首选压力支持通气(PSV)还是A/C？

　　推荐ღ★✿：我们无法就是否应在患有ARDS 的成人中使用PSV 或A/C 提供建议ღ★✿。通常的做法是根据个体患者的状况和状态选择通气模式(实践声明)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：应根据每位患者是否存在自主呼吸ღ★✿、镇静剂或肌肉松弛剂的使用以及ARDS 的严重程度来选择适当的模式ღ★✿。

　　患者与呼吸机之间的不同步可导致机械通气引起的肺损伤ღ★✿，从而对血流动力学产生不利影响并最终导致患者死亡ღ★✿。

　　PSV 是一种通气模式ღ★✿，可保留患者的自主呼吸并在吸气期间提供支持ღ★✿。与A/C 模式相比ღ★✿，PSV 引起人机不同步和导致肺损伤的可能性较小ღ★✿。此外ღ★✿，由于增加了PSV 的呼吸舒适度ღ★✿，镇静剂的剂量也可以减少ღ★✿。但由于PSV 是一种依靠自主呼吸的通气模式ღ★✿，如果患者自身的自主呼吸努力过强ღ★✿，可能会增加潮气量ღ★✿，影响肺保护性通气ღ★✿。

　　背景ღ★✿：肺复张操作是一种低成本的干预措施ღ★✿，可以在床边实施ღ★✿，可以改善氧合和肺顺应性ღ★✿，减少对静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)等补救治疗的需求ღ★✿。同时ღ★✿，高压正压通气可能导致循环衰竭和气压伤ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：进行肺复张操作需要充分的教育和培训ღ★✿。如果循环得到充分监测并且可以充分解决诸如心肺骤停等危急情况ღ★✿，则可以进行肺复张操作以提高p/F 比并避免抢救治疗ღ★✿。

　　在进行复张操作时ღ★✿，VFD 平均延长 0.91 d(短 1.56 d - 长3.37 d)ღ★✿、 28 d病死率降低了 16/1,000 例患者(减少了 61 名 - 增加了 41 例患者)ღ★✿，重症监护病房(ICU)住院时间平均缩短 1.03 d(缩短 2.58 d - 延长 0.53 d)ღ★✿。综上所述ღ★✿，理想的效果被判断为“微不足道”ღ★✿。同时ღ★✿，关于伤害结果ღ★✿，气压伤发生在 4少/1,000 例患者中(27 少 - 35多患者)ღ★✿，循环衰竭发生在 90 多/1000 例患者中(少 3 名 - 多 218名患者)ღ★✿。综上所述ღ★✿，干预的危害被判断为较小ღ★✿。预期效果和危害的平衡被判断为“可能有利于比较”ღ★✿。

　　招聘程序的负担和成本并不大ღ★✿，因为它只需要对医务人员进行教育和培训ღ★✿。此外ღ★✿，存在包括心脏骤停在内的循环衰竭增加的趋势ღ★✿。应仔细考虑机动的实施ღ★✿。

　　背景ღ★✿：延长通气管理可能会增加不良事件ღ★✿，例如呼吸机相关性肺炎ღ★✿，而过早拔管可能会增加再插管和病死率ღ★✿。因此ღ★✿，重要的是要在早期阶段以可靠的方式识别呼吸机撤机的时间ღ★✿。呼吸机脱机通常由临床医生自行决定ღ★✿，但程序化脱机可能有效减少呼吸机d数ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：在引入流程并对多学科医务人员的呼吸机设置进行新的更改时ღ★✿，对医务人员进行教育非常重要ღ★✿。还需要密切注意病人的监护ღ★✿。

　　因为没有仅纳入ARDS 患者的 RCTღ★✿，我们纳入了机械通气超过 24 小时的患者的研究ღ★✿。使用该方案后ღ★✿，10 多名/1,000 例患者(少 30 名 - 多 57 名)发生了住院病死率ღ★✿，ICU 病死率在 1,000 例患者中减少了 47 人(减少了 80 人 - 增加了 2 例患者)ღ★✿，机械通气时间平均缩短了 29.33 小时(缩短了 47.98 小时- 10.69 小时短)ღ★✿，住院时间平均缩短了 1.19 d(缩短了 2.92 d-延长了 0.55 d)ღ★✿，ICU住院时间平均缩短了 17.84 小时(缩短了 29.67 小时-缩短 6.02 小时)ღ★✿，在少 34 名/1,000 例患者中进行了气管切开术(少 58-1 例患者)ღ★✿，并在少6 名/1,000例患者(少36 名 - 多 36 例患者)中进行了再插管ღ★✿。因此ღ★✿，预期的理想效果被判断为“微不足道”ღ★✿。同时ღ★✿，没有伤害结果ღ★✿，因此不良影响被判断为“不知道”ღ★✿。从上述结果ღ★✿，我们得出结论ღ★✿，效果可能有利于干预ღ★✿。

　　除了使用特殊的通气模式外ღ★✿，实施该方案的成本微不足道ღ★✿。同时ღ★✿，制定方案和培训医务人员可能需要时间并产生相关成本ღ★✿。

　　背景ღ★✿：在成人ARDS 患者中预防 VALI 很重要ღ★✿。HFOV 是一种限制潮气量并实现肺复张的机械通气模式ღ★✿，被认为是一种肺保护性通气ღ★✿。但它并不是成人ARDS 患者常用的机械通气方法ღ★✿，其有效性和安全性有待验证ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要对患有中度或重度ARDS 的成年患者实施 HFOV(弱推荐/高质量证据ღ★✿：2A 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：该建议适用于患有典型中度至重度ARDS(P/F 比 ≤200 mmHg)的成年患者使用 HFOVღ★✿。

　　预期效果和不良效果的结果方向一致ღ★✿，采用所有结果中最高的一个ღ★✿，将整体结果的证据确定性判断为“高”ღ★✿。

　　在成年患者中使用 HFOV 需要专门的机械呼吸机和熟练的医务人员ღ★✿。从设备ღ★✿、人力成本和效率的整体平衡来看ღ★✿，将 HFOV 引入不熟悉其使用的设施几乎没有什么好处ღ★✿。

　　背景ღ★✿：驱动压力与ARDS 患者通气管理中的生存率相关ღ★✿。限制驱动压力可能会降低 VALI 率ღ★✿。同时ღ★✿，限制驱动压力可能会增加高碳酸血症和酸碱失衡等危害ღ★✿。因此ღ★✿，研究在ARDS患者进行机械通气时将驱动压作为指标的有效性具有临床意义ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们无法就是否应将驱动压作为成人ARDS 患者进行机械通气时的指标提供建议ღ★✿。限制驱动压力在确保标准肺保护性通气方面越来越重要ღ★✿，标准肺保护性通气根据理想体重限制潮气量或平台压ღ★✿，同时注意高碳酸血症和酸碱失衡等危害(实践声明)ღ★✿。

　　共有 13项观察性研究符合纳入标准ღ★✿，没有符合纳入标准的 RCTღ★✿。低驱动压力预计会降低 VALI率ღ★✿；同时存在呼吸频率加快ღ★✿、肺不张ღ★✿、高碳酸血症ღ★✿、呼吸性酸中毒等危害的担忧.低驱动压与预防肺过度伸展或过度充气ღ★✿、降低 VALI 率和降低病死率有关ღ★✿。然而ღ★✿，尽管驱动压是预后指标ღ★✿，但尚不清楚使用驱动压作为通气设置的标志物是否能改善ARDS 患者的预后ღ★✿。以驱动压力作为管理指标的正负效应之间的平衡尚不明确ღ★✿，在本CQ中无法给出明确的建议ღ★✿。出于这个原因ღ★✿，这个CQ不是基于证据的建议ღ★✿，而是我们的实践声明ღ★✿。

　　背景ღ★✿：氧疗对于成年ARDS 患者至关重要ღ★✿，治疗期间的 SpO2监测至关重要ღ★✿。最近的 RCT 表明ღ★✿，以低 SpO2为目标的管理可提高病死率ღ★✿，而一些研究表明病死率会增加ღ★✿，而以低 SpO2为目标的管理效果并不一致ღ★✿。因此ღ★✿，有必要验证针对ARDS 患者低 SpO2管理的利弊ღ★✿，并确定目标 SpO2值ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要针对成年ARDS 患者的 SpO2(PaO2 )过低进行管理(弱推荐/证据质量极低ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　由于结果的方向不一致ღ★✿，通过采用所有结果中最低的一个ღ★✿，整体结果的证据确定性被判断为“非常低”ღ★✿。

　　干预是改变 SpO2目标并且没有成本ღ★✿。慢性阻塞性肺疾病患者和其他低 SpO2患者的管理很常见ღ★✿，并且在ARDS 患者中可能是可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：有人建议对中度或重度ARDS 成年患者使用神经肌肉阻滞剂ღ★✿，以通过降低 VALI 率来改善ARDS 患者的预后ღ★✿。然而ღ★✿，存在早期活动延迟ღ★✿、ICU-AW和线路质量(QOL)受损等问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议中度或重度ARDS 成年患者早期使用神经肌肉阻滞剂(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：神经肌肉阻滞剂的给药应仅限于中度或严重ARDS 的早发患者ღ★✿，持续时间不超过 48 小时ღ★✿。主要用于国际 RCT 的药物(西沙曲库铵)在日本没有ღ★✿。日本的替代药物包括氨基类固醇神经肌肉阻滞剂(罗库溴铵和维库溴铵)ღ★✿。使用氨基类固醇时应小心ღ★✿，因为可能会增加 ICU-AW 的风险ღ★✿。此外ღ★✿，应特别注意与皮质类固醇同时使用ღ★✿。

　　神经肌肉阻滞剂是容易获得和使用的药物ღ★✿，而且成本最低ღ★✿。它们已经在临床实践中使用ღ★✿，并且被认为是足够可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：ARDS 患者的过度PEEP会增强 VALIღ★✿，并且对血流动力学也有负面影响ღ★✿。同时ღ★✿，据报道ღ★✿，PEEP过低会增加肺萎陷ღ★✿，这可能会增强 VALI 并恶化氧合ღ★✿。然而ღ★✿，没有确定的方法来设置适当的PEEPღ★✿。阐明一种用于PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题

　　补充项目ღ★✿：该 SR的结果表明ღ★✿，基于跨肺压的PEEP设置与 28 d病死率和长期病死率降低相关ღ★✿。然而ღ★✿，由于它的测量需要特定的呼吸机ღ★✿，因此很难将这种程序推荐ღ★✿：用于常规测量ღ★✿。因此ღ★✿，给出了上述建议早就喜欢你饭团追书ღ★✿。该建议并不拒绝在可以测量食管压力的情况下使用跨肺压ღ★✿。

　　该 SR的结果表明ღ★✿，有 2项 RCT在ARDS 患者中比较了基于跨肺压的PEEP设置和传统的基于ARDSnet 表的PEEP决策方法ღ★✿。至于使用基于跨肺压的PEEP设置对短期病死率的影响估计(2项 RCTღ★✿：N=261)ღ★✿，风险差异为 1,000 例患者减少 85 人(95% CI:减少 225 人 - 增加 247 人)/1,000 例患者)ღ★✿；以及长期病死率(2项随机对照试验ღ★✿：N=259)ღ★✿，风险差异为 72 人/1,000 例患者(95% CI:207 人更少-148 人/1,000 例患者)ღ★✿。综上所述ღ★✿，理想效果的基于跨肺压的PEEP设置被判断为“小”ღ★✿。至于危害ღ★✿，气胸或气压伤的频率并未随着基于跨肺压的PEEP设置而增加(气胸ღ★✿：2/98 对 3/102ღ★✿，绝对差异为0.9%(-3.4%-5.2%)ღ★✿；气压伤ღ★✿：5/ 98 对6/102ღ★✿，绝对差异为 0.8%(5.5%-7.1%)ღ★✿；也有报道称放置食管压力球囊没有并发症ღ★✿，因此ღ★✿，不良反应被判定为“小ღ★✿。” 综上所述ღ★✿，效果平衡被判断为“不知道”ღ★✿。

　　背景ღ★✿：对于ARDS 患者的适当PEEP设置ღ★✿，尚无确定的方法ღ★✿。EIT 通过测量体内阻抗变化来可视化肺部气体分布ღ★✿，可用于提取每个肺部部位的通气状态ღ★✿，并且可以通过搜索肺部均匀通气的PEEP来适当设置PEEPღ★✿。阐明一种用于PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：截至 2021 年 2 月ღ★✿，EIT 尚未在日本发布ღ★✿。没有证据将 EIT 与传统的PEEP决策方法进行比较以设置适当的PEEPღ★✿，但 EIT 可能有助于为均匀的肺通气设置适当的PEEPღ★✿。

　　系统地进行了文献研究ღ★✿，但没有研究将基于 EIT 的PEEP决策和其他方法作为重要结果进行比较ღ★✿。因此ღ★✿，无法为该CQ提出明确的建议ღ★✿。该CQ不是基于证据的建议ღ★✿，而是对当前临床实践状态的描述ღ★✿。

　　截至 2021 年 2 月ღ★✿，EIT 尚未在日本发布ღ★✿，属于实验设备ღ★✿。未来发布时ღ★✿，预计成本会过高ღ★✿。

　　背景ღ★✿：在ARDS 患者中ღ★✿，过多的PEEP会增加 VALI 并对循环动力学产生不利影响ღ★✿。另一方面ღ★✿，极低的PEEP也会增加肺塌陷ღ★✿，据报道ღ★✿，较低的PEEP也会影响 VALI 并恶化氧合ღ★✿。没有确定的方法来设置适当的PEEPღ★✿。阐明一种用于PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：用肺部超声评估肺的非通气区域需要技术和技巧ღ★✿，也没有证据可以将其与通常的PEEP设置方法进行比较ღ★✿。根据肺部超声的结果ღ★✿，PEEP水平也可能过高ღ★✿。同时ღ★✿，肺部超声可以帮助评估PEEP配置ღ★✿，因为它可以评估由于PEEP升高而导致的肺复张ღ★✿，它是非侵入性的ღ★✿，并且不需要额外的费用ღ★✿。

　　每个进行ARDS 临床实践的设施都配备了超声波ღ★✿，并且认为不需要额外的资源成本ღ★✿。肺超声本身是无创的ღ★✿，不需要额外的费用ღ★✿，所以很容易实施ღ★✿；然而ღ★✿，人们认为用肺部超声评估肺通气需要技术和技巧ღ★✿，不能说这种方法明确可行ღ★✿。

　　背景ღ★✿：将ARDS 患者的体位从仰卧位改为俯卧位被认为是治疗严重低氧血症的方法ღ★✿，因为它可以改善氧合ღ★✿。此外ღ★✿，有人提出俯卧位具有预防 VALI 发生或进展的作用ღ★✿，并有可能改善患者预后ღ★✿。俯卧位本身不需要特殊设备ღ★✿，但通过改变身体重新定位和长期管理可能会出现并发症ღ★✿。鉴于这些情况ღ★✿，明确ARDS患者俯卧位的利弊是一个关键的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议对患有中度或重度ARDS 的成年患者进行俯卧位(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　俯卧位需要在有经验人员的医院进行ღ★✿。此外ღ★✿，在将患者置于俯卧位时ღ★✿，应考虑较长的实施时间(超过 12 小时)ღ★✿。

　　由于理想和不良影响的方向不一致ღ★✿，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”ღ★✿，这是所有结果中最低的ღ★✿。

　　将患者重新定位到俯卧位需要比平时更多的人力ღ★✿，但无需购买额外的昂贵设备ღ★✿，因此成本最低ღ★✿。同时ღ★✿，也有人担心俯卧位引起气管导管移位或脱位以及皮肤损伤ღ★✿，但其危害微乎其微ღ★✿。虽然在日本没有证据ღ★✿，但这已经在临床实践中实施ღ★✿。即使考虑到成本ღ★✿，如果在有训练有素的ARDS 管理人员的设施中进行ღ★✿，也被认为是可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：将 ECMO 引入严重ARDS 患者有望通过对严重呼吸衰竭的抢救作用降低病死率ღ★✿，在这种情况下ღ★✿，通过正常的机械通气难以维持氧合ღ★✿。ECMO 也可以最小化 VALIღ★✿。然而ღ★✿，由于适应症和时机的不确定性以及许多并发症的存在ღ★✿，其有效性尚未确定ღ★✿。阐明 ECMO 引入与病死率以及不良事件之间的关系是关键的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议对患有严重ARDS 的成年患者实施 ECMO(弱推荐/中等质量证据ღ★✿：2B 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：如果严重低氧血症或高碳酸血症对标准肺保护性通气或辅助治疗(如肌肉松弛剂和俯卧位)有抵抗力ღ★✿，最好咨询经验丰富的机构或专家ღ★✿，了解 ECMO 适应症和患者转运ღ★✿。

　　有 2项 RCT比较研究了是否应该对严重的ARDS 患者进行 ECMO 或常规机械通气的标准治疗ღ★✿。对于有益的结果ღ★✿，60 d病死率的效果估计值(2项 RCTღ★✿：N=429)实施 ECMO 的患者减少了 133 人/1,000 例患者(95% CI:减少了 204 人 - 减少了 43 人/1,000 例患者)ღ★✿，并且干预带来的理想效果被判定为“中等”ღ★✿。同时ღ★✿，对于有害结果ღ★✿，中风的影响估计值(1项随机对照试验ღ★✿：N=249)减少 40 人/1,000 例患者(95% CI:减少58-25 人/1,000 例患者)ღ★✿。但是ღ★✿，考虑到由于干预可能会增加 25 例患者/1,000 例患者ღ★✿，因此将不良影响判断为“小”ღ★✿。作为一个“重要”结果ღ★✿，与出血相关的并发症往往会增加ღ★✿。因此ღ★✿，效果平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。

　　由于理想和不良影响的方向不一致ღ★✿，因此总体结果的证据确定性被判断为“中等”ღ★✿，这是所有结果中最高的ღ★✿。

　　ECMO实施存在成本问题ღ★✿。ECMO的引进和管理需要多学科的人员ღ★✿，具备专业知识和技能ღ★✿，还必须考虑人力资源ღ★✿。在西方国家ღ★✿，当需要 ECMO 的患者出现在无法进行 ECMO 的设施中时ღ★✿，患者会被转移到 ECMO 中心ღ★✿，从而集中 ECMO 程序ღ★✿。日本也在尝试集中化 ECMO 治疗ღ★✿。

　　背景ღ★✿：与气管插管相比ღ★✿，气管切开术具有减少镇静剂或镇痛剂使用以及避免声带损伤的优势ღ★✿。然而ღ★✿，气管切开术可能会因气道变窄而导致出血或切除困难ღ★✿。也有报道称ღ★✿，插管后 14 d内早期气管切开术可改善预后ღ★✿。因此ღ★✿，明确早期气管切开术能否改善机械通气时间可延长至较长时间的ARDS 患者的预后是临床的关键问题ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：早期气管切开术尚无明确定义ღ★✿，许多研究将其定义为机械通气开始后 48 h 至 10 d 内ღ★✿，如果患者一般情况稳定ღ★✿，可考虑早期气管切开术ღ★✿。同时ღ★✿，人们担心早期气管切开术可能会在最初不需要它的患者身上进行ღ★✿。此外早就喜欢你饭团追书ღ★✿，气管切开术本身可能涉及高氧浓度ღ★✿、气道压力或PEEP的ARDS 患者的高风险ღ★✿；因此ღ★✿，需要仔细考虑以适应本建议中的患者ღ★✿。

　　至于有益结果ღ★✿，短期病死率的效果估计(14项 RCTღ★✿：N=2,887)与未进行早期气管切开术的患者相比ღ★✿，接受早期气管切开术的患者减少了37 人/1,000 人(95% CI:减少了 70 人)-0 少/1,000 例患者)ღ★✿，呼吸机相关性肺炎(VAP)(8项RCTღ★✿：N=1,527)减少 67 人/1,000 例患者(95% CI:减少 120-5 人/1,000 例患者)和 VFD(4项 RCTღ★✿：N=1,243)平均延长 1.2 d(95% CI:延长 0.57 d - 延长 1.82 d)ღ★✿。综上所述ღ★✿，干预带来的理想效果被判断为“小”ღ★✿。同时ღ★✿，对于有害结果ღ★✿，与气管切开相关出血相关的效应估计(5项 RCTღ★✿：N=1,715)与未接受早期气管切开术的患者相比ღ★✿，接受早期气管切开术的患者增加了 7 例(95% CI:减少了 5 到 30 例/1,000 例患者)和气管切开术感染(4项 RCTღ★✿：N = 816)是 12 更多/1,000 例患者(95% CI:6 更少- 54 更多/1,000 例患者)ღ★✿，预测的伤害被判断为“微不足道”ღ★✿。因此ღ★✿，效果和危害的平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。

　　由于理想和不良影响的方向不一致ღ★✿，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”cq9电子游戏ღ★✿，这是所有结果中最低的ღ★✿。

　　气管切开术成本相对较低ღ★✿，属于常规临床实践范围内的手术ღ★✿，不需要购买额外的设备或额外的人力资源ღ★✿，因此干预带来的不良影响被认为很小ღ★✿。同时ღ★✿，早期气管切开术可能导致进行不必要的气管切开术ღ★✿。

　　背景ღ★✿：VAP是在开始机械通气后 48 小时及以后新发生的肺炎ღ★✿，它还包括在患者撤除呼吸机后 48 小时内发生的肺炎ღ★✿。VAP是机械通气患者最重要的并发症之一ღ★✿，对VAP采取适当的预防措施非常重要ღ★✿。VAP预防bundleღ★✿，包括作为一套进行一系列护理措施ღ★✿，已被提出作为VAP的预防方法ღ★✿，但其效果和证据的确定性尚不清楚ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议在使用呼吸机的ARDS 成年患者中常规实施 VAP预防bundle(GPS)ღ★✿。

　　由于 VAP预防bundle实施的预期预期效果被判断为中等ღ★✿。我们无法找到任何直接比较是否对需要机械通气的ARDS 成人患者实施 VAP预防bundle的 RCTღ★✿。然而ღ★✿，多项观察性研究报告称ღ★✿，通过实施 VAP预防bundle包可以减少 VAP的发生ღ★✿，并且效果的平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。

　　此外ღ★✿，理想和不良影响的平衡被判断为“可能有利于干预”ღ★✿。VAP预防bundle包已在日本的医疗安全联合行动中得到采纳ღ★✿，并已在全国范围内推广ღ★✿，因此将被主要利益相关者接受ღ★✿。作为日常临床实践的一部分ღ★✿，有许多设施实施了VAP预防bundleღ★✿，并且被认为是可行的ღ★✿。

　　背景ღ★✿：据报道ღ★✿，用于弥散性血管内凝血治疗的血栓调节蛋白可能具有抗炎作用和抗凝作用ღ★✿。因此ღ★✿，血栓调节蛋白可能有效抑制ARDS 的炎症ღ★✿。

　　由于没有适用的研究ღ★✿，效果的平衡是未知的ღ★✿。考虑到缺乏证据及其标签外使用ღ★✿，在ARDS 患者中使用血栓调节蛋白可能是不可接受的ღ★✿。此外ღ★✿，在为ARDS 使用血栓调节蛋白时ღ★✿，需要伦理委员会的批准ღ★✿，因为这种使用不会被国家健康保险所覆盖ღ★✿。因此ღ★✿，不能对可行性做出明确的陈述ღ★✿。血栓调节蛋白给药 6 d的费用约为 2100 美元(240,000日元)ღ★✿。患者ღ★✿、医院和支付机构的负担可能会增加ღ★✿。

　　背景ღ★✿：据报道ღ★✿，具有肺血管扩张作用的一氧化氮(NO)吸入可有效改善ARDS患者的氧合ღ★✿；同时ღ★✿，也有报道称其并未改善机械通气时间或病死率ღ★✿。当氧合没有改善时ღ★✿，有时将 NO 用作挽救疗法ღ★✿；因此ღ★✿，进行关于 NO 吸入的 SR是一个关键的临床问题ღ★✿。

　　尽管 NO 吸入增加了危害(病死率和肾功能障碍)ღ★✿，但机械通气时间和 ICU 住院时间缩短了ღ★✿。由于理想和不良影响的方向不一致ღ★✿，证据的确定性被判断为“非常低”ღ★✿，是所有结果中最低的ღ★✿。

　　鉴于使用 NO 会增加病死率ღ★✿，因此判断其危害大于益处ღ★✿。鉴于需要伦理委员会的批准和专门的设备ღ★✿，预计只有少数医疗机构可以做到这一点ღ★✿。

　　背景ღ★✿：ARDS 的发病机制是由非特异性炎症引起的渗透性肺水肿ღ★✿，其中中性粒细胞弹性蛋白酶作为重要的介质参与ღ★✿。检测中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂 sivelestat 是否对ARDS 有效是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要在ARDS 患者中使用 sivelestat(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　干预对病死率没有影响ღ★✿，而干预对机械通气时间和ICU住院时间有有益影响ღ★✿。因此ღ★✿，理想和不良影响的方向不一致cq9电子游戏ღ★✿，证据的确定性被判断为“非常低”ღ★✿。

　　干预效果的平衡被判断为“不知道”ღ★✿。干预的好处尚不清楚ღ★✿，而成本可能会增加ღ★✿。因此ღ★✿，该干预被判断为可能不可接受ღ★✿。该药物很容易获得ღ★✿，干预的可行性被设定为很高ღ★✿。

　　背景ღ★✿：ARDS 的发病机制是由非特异性炎症引起的渗透性肺水肿ღ★✿，抗炎皮质类固醇是否能改善临床结果是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议不要对成年ARDS 患者使用大剂量皮质类固醇(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2C 级)ღ★✿。我们建议成年ARDS 患者使用低剂量皮质类固醇(强烈推荐/中等确定性证据ღ★✿：1B 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：ARDS 类固醇的类型和剂量因研究而异ღ★✿。甲泼尼龙的高剂量约为 30 mg/kgღ★✿，低剂量约为1-2 mg/kgღ★✿。亚组分析和之前的荟萃分析表明ღ★✿，早期开始低剂量类固醇给药并持续至少7d是有用的ღ★✿。

　　为了获得理想的效果ღ★✿，长期病死率(1项 RCTღ★✿：N=99)减少了 32/1,000 例患者(95% CI:减少 196 名至多183 例患者)cq9电子游戏ღ★✿，因此这被认为是“微不足道的”ღ★✿。对于不良反应ღ★✿，感染(1项 RCTღ★✿：N=99)发生在 58 多/1,000 例患者中(95% CI:46 少 - 353 多例患者)ღ★✿，因此这被判断为“小”ღ★✿。

　　大剂量类固醇给药可能是有害的ღ★✿，因此被认为是不可接受的ღ★✿。对于低剂量类固醇给药ღ★✿，可以预期降低病死率ღ★✿、延长 VFD 时间ღ★✿、缩短 ICU 住院时间和缩短住院时间等干预措施的效果ღ★✿，并被认为在经济上是可以接受的ღ★✿。类固醇给药被保险覆盖为ARDS 的主要原因败血症和重症肺炎ღ★✿，其可行性被判断为高ღ★✿。

　　背景ღ★✿：重症监护后综合征(PICS)更可能成为患有严重疾病(例如ARDS)的患者的问题ღ★✿。在 ICU 住院期间提供早期康复以预防pICSღ★✿。据报道ღ★✿，早期康复可以改善重症患者和机械通气患者的身体功能ღ★✿。因此ღ★✿，是否对ARDS患者进行早期康复干预是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议对成年ARDS 患者进行早期(即72小时内)康复治疗(弱推荐/低质量证据ღ★✿：2C 级)ღ★✿。

　　同时ღ★✿，干预组RCT报告的早期康复涉及的危害包括意外拔管ღ★✿、意外拔出动脉导管ღ★✿、电刺激垫过敏各1例ღ★✿。因此ღ★✿，早期康复的不良影响被判断为“微不足道”ღ★✿。

　　熟悉实施早期康复的设施的可行性被认为很高ღ★✿；有物理治疗师ღ★✿、职业治疗师和语言治疗师负责重症监护的设施ღ★✿；和有足够人力的环境ღ★✿。

　　背景ღ★✿：机械通气的管理有时可能需要足够的镇静剂ღ★✿，但大剂量镇静剂可能会增加机械通气的持续时间和谵妄的风险ღ★✿。预计最少或不使用镇静剂会产生有益效果或避免并发症ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议对成年ARDS 患者不进行镇静或最低限度的镇静管理(弱推荐/极低质量证据ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：与受试者对刺激没有反应的深度镇静相反ღ★✿，轻度镇静是指受试者可以被身体或语言刺激唤醒的镇静ღ★✿。该建议基于排除需要深度镇静的患者的临床研究结果ღ★✿，在实施过程中应予以注意ღ★✿。由于也没有仅针对ARDS 患者的研究ღ★✿，因此必须注意干预的适应症ღ★✿。

　　没有发现仅包括ARDS 患者的研究ღ★✿。由于采用非镇静剂/轻度镇静剂管理ღ★✿，存活并出院的患者人数(2项 RCTღ★✿；N=242)增加了 28/1,000 例患者(减少90-172 例患者)ღ★✿，无呼吸机d数(2项 RCTღ★✿；N=1,287)平均延长 2 d(短0.91 dღ★✿，长 4.88 d)ღ★✿。综上所述ღ★✿，预测的理想效果被判断为“小”ღ★✿。

　　同时ღ★✿，由于非镇静/轻度镇静管理ღ★✿，接受气管切开术的患者比例(3项 RCTღ★✿：N=1,416)减少了 4/1,000 患者(24少——多 25 例患者)和意外拔管(3项 RCTღ★✿；N=1,416)增加了 33/1,000 例患者(多 2 名——多出 76 例患者)ღ★✿。综上所述ღ★✿，预测的不良影响被判断为“小”ღ★✿。

　　在考虑点估计时ღ★✿，该干预的预期理想效果的方向几乎是一致的ღ★✿，并且在考虑置信区间的上限和下限时可以改变方向ღ★✿。综上所述ღ★✿，利弊平衡被判断为“不知道”ღ★✿。但是ღ★✿，存活并出院的患者人数增加了多达 172/1,000 例患者ღ★✿，成本也可能降低ღ★✿。因此ღ★✿，判断干预的效果可能大于危害ღ★✿。

　　背景ღ★✿：由血管内皮损伤和血管通透性过高引起的肺水肿是ARDS 的问题ღ★✿，但ARDS的直接死亡原因不是低氧血症ღ★✿，而是非肺器官衰竭ღ★✿。换句话说ღ★✿，对于可能导致器官灌注障碍的限制性液体管理是否应该用于ARDS的液体管理以改善肺氧合早就喜欢你饭团追书ღ★✿，存在争议ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议对成年ARDS 患者实施限制性液体管理策略(弱推荐/中等质量证据ღ★✿：2B 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：有几种限制性液体管理的方法ღ★✿，例如减少输液和使用利尿剂ღ★✿，应根据患者的情况做出适当的决定ღ★✿。

　　同时ღ★✿，由于限制性液体管理ღ★✿，迟发性认知功能障碍的比例是一个重要结果ღ★✿，发生在117 多名/1,000 例患者中(1项 RCTღ★✿；证据质量“低”)ღ★✿。因此ღ★✿，预测的不良影响被判断为“微不足道”ღ★✿。

　　这种干预的预期效果被认为大于危害ღ★✿。由于根据限制性液体管理方法ღ★✿，判断可能会有所不同ღ★✿，因此判断这很可能会被接受ღ★✿。

　　背景ღ★✿：脓毒症和脓毒症急性肺损伤模型动物的实验表明ღ★✿，给予高 ω3脂肪酸含量的脂肪可以抑制肺血管通透性ღ★✿、肺水肿和肺动脉高压ღ★✿。阐明给予高ω3脂肪酸含量(如鱼油)肠内营养的有效性是一个重要的临床问题ღ★✿。

　　推荐ღ★✿：我们建议为ARDS 患者提供高ω3 脂肪酸含量的肠内营养(弱推荐/证据质量极低ღ★✿：2D 级)ღ★✿。

　　补充项目ღ★✿：高ω3脂肪酸含量的肠内营养补充剂在日本已退出市场ღ★✿，提供高ω3脂肪酸含量的肠内营养需要在正常肠内营养中加入ω3脂肪酸制剂ღ★✿。

　　同时ღ★✿，由于使用 ω3 脂肪酸制剂ღ★✿，胃肠道不耐受(1 RCT: N=272)发生在 77 更多/1,000 例患者中(95% CI:21 更少 - 228 更多患者)ღ★✿。由此ღ★✿，预测的不良影响被判断为“小”ღ★✿。

　　关于值ღ★✿，当不仅考虑点估计而且考虑置信区间的上限和下限时ღ★✿，与不良影响相比ღ★✿，这种干预的预期预期效果可能显著ღ★✿。关于可接受性ღ★✿，干预的利大于弊ღ★✿，有降低成本的可能ღ★✿；但是早就喜欢你饭团追书ღ★✿，干预所需的时间和精力会增加ღ★✿，因此不能以一种或另一种方式明确说明ღ★✿。关于可行性ღ★✿，肠内营养本身是一种常用的治疗方法早就喜欢你饭团追书ღ★✿，常用的肠内制剂很容易买到ღ★✿，但采用ω3脂肪酸制剂的医院有一定的限制ღ★✿，因此判断可行性不能一概而论ღ★✿。